Острое почечное повреждение — классификация, диагностика и методы лечения

• Классификация
• Клинические признаки
• Диагностика
• Лечение

Классификация

По степени развития ОПП делится на 3 категорий. Ниже приведены причины каждой категорий ОПП.

1. Преренальное. Частая рвота и диарея, разного рода кровотечения, ослабление мускулов кровеносных сосудов, а также релаксация почечной мускулатуры могут стать причиной преренальной стадии ОПП.
2. Ренальное. Поражающие почки препараты и рентгеноконтрастные вещества – одна из причин ренальной стадии ОПП. Другие причины – это васкулит, тромбоз почечных сосудов, злокачественная гипертензия, острый гломерулонефрит. Гломерулонефрит в 90% случаев переходит к почечной недостаточности.
3. Постренальное. Обструкция и камни в мочеточнике, также внутриканальцевое сужение приводят к непроходимости мочи. Развивается постренальное ОПП.

Международная классификация ОПП по RIFLE, помогает выявить класс повреждения. Аббревиатура RIFLE расшифровывается так: риск, повреждение, недостаточность, потеря, хроническая стадия.  Чтобы определить класс ОПП, используется показатели фильтрации почек и мочеиспускания:

• Риск – креатинин выше в 1,5 раза или фильтраця ниже 25% от нормы, мочеиспускание <0,5 мл\кг\час> за 6 часов.
• Повреждение – креатинин выше в 2 раза или фильтрация уменьшена наполовину от нормы. Объем мочи <0,5мл\кг\час> за 12 часов
• Недостаточность – креатинин выше в 3 раза, а фильтрация ниже на 75%. Мочеиспускание <0,3мл\кг\час> за сутки.
• Потеря почечной функции – необратимое ОПП, полный отказ почек.
• Терминальная почечная недостаточность – последняя стадия хронической почечной недостаточности.

Симптомы

Первые симптомы ОПП – отек конечностей и прибавка в весе. После накопления отходов организма появляются:

• Внезапные судороги.
• Тошнота.
• Рвота.
• Недомогание.
• Эпилептические припадки.
• Затуманенность разума.
• Кома.

При вдохе и положений лежа болит грудная клетка. Слышится шум трения наружной оболочки сердца – перикарда. Далее накапливается жидкость в легких, что затрудняет дыхание. Гломерулонефрит раскрашивает мочу в цвет «пепси-колы». Существенное увеличение почек признак симптома Пастернацкого. Этот симптом сопровождается болевыми ощущениями и увеличением эритроцитов в моче.

Моча является одним из основных индикаторов ОПП. В зависимости от объема выделяемой мочи, можно определить период заболевания. Есть 4 периода течения недуга.

1. Начиная воздействием повреждающего фактора, до появления первых клинических признаков повреждения почек проходит не больше суток.
2. Некоторые варианты заболевания могут сопровождаться периодом снижения объема мочи, в течение 2 недель.
3. Устранение повреждающего фактора, восстанавливает функционирование поврежденной почки. Этот период проявляется полиурией и длится 2 недели. Увеличение объема выделяемой мочи, повышает риск обезвоживания, при неадекватном употреблений жидкости.
4. Вовремя поставленный диагноз и своевременное лечение приводят к периоду восстановления. Полное восстановление функций почек длится 4 месяца.

Диагностика

Диагноз ставится на основании:

• Анамнеза.
• Физикального осмотра.
• Лабораторного обследования.
• Инструментального исследования.

Главная цель постановления диагноза – это определение этиологии заболевания. В зависимости от стадии ОПП назначается соответствующее лечение, которое направлено на устранение обратимых причин. Основную роль в установлении причин является сбор анамнеза. Для этого выясняется:

• Прошедшие повреждения почек, сведения биохимических анализов крови(креатинин, мочевина) и общего анализа мочи.
• Хирургические вмешательства, течение и осложнения после операции до развития ОПП.
• Заболевания, которые привели к развитию ОПП, также симптоматика этих болезней. Данные о болях в пояснице, изменении цвета мочи, затруднение при мочеиспускании. Последние приемы у гинеколога, уролога и анколога.
• Данные о консервативном лечении (полихимиотерапия, антибиотики, аналгетики), лечении народными средствами или о контактировании с токсичными веществами, в течение ближайших месяцев, до развития почечного повреждения.
• Получение дополнительных сведений о больном, выявляющие или исключающие причины острого почечного повреждения.

Физикальный осмотр включает в себя:

• Чтобы выявить олигурию, анурию, полиурию или никтурию, оценивают объем выделяемой мочи.
• Осмотр слизистых оболочек на предмет бледности, желтизны или посинения.
• Оценка кожного покрова на наличие отеков, высыпаний или кровотечения
• Измерение температуры тела
• Состояние нервной системы
• Оценка состояния органов сердечно-сосудистой системы, брюшной полости, почек, по физикальным данным.(перкуссия, пальпация, аускультация)

Лабораторное диагностирование острого почечного повреждения включает в себя:

1. Общий анализ крови.
2. Анализ крови на уровень креатинина, натрия, мочевины, фосфора и кальция.
3. Общий и биохимический анализ мочи.
4. При подозрении на аутоиммунное заболевание, проводят иммунологические тесты на комплементы.

Для более точной диагностики используются следующие инструменты:

• УЗИ почек.
• Доплерография сосудов почек.
• УЗИ малого таза при постренальном повреждении почек.
• Компьютерная томография почек и малого таза.

Лечение

Лечение ОПП делится на следующие категории:

1. Немедикаментозное
2. Медикаментозное
3. Хирургическое вмешательство
4. Диализ

Немедикаментозное лечение требует постельного режима и определенной диеты. Диета ограничивает поступление жидкости и натрия, в виде поваренной соли. Суточная норма жидкости зависит от объема выделенной мочи + 300 мл воды. Если же появляются отеки, стоит ограничить соль до 0,3 гр в сутки. Употребляемые белки животного происхождения уменьшаются до 0,6-0,7 г/кг массы тела. Первые двое суток постельный режим ведется дома, после в общих палатах.

При медикаментозном лечении для восполнения и нормализации систем организма вводится перечень лекарств:

• Антагонист кальция, для выведения излишков этих элементов из организма.
• 20-ти процентная глюкоза в паре с инсулином для нормализации калия в крови.
• Гидрокарбонат натрия
• Для восполнения объема крови, при ее потере, назначают 5% декстрозу и слабый раствор хлорида натрия.
• От повышенного давления и отекания используют внутривенную инъекцию фуросемида. Для выведения нефротоксических лекарств используют перфузор.
• При угрозе жизни больного, из-за снижения сердечного ритма, вводят допамин в течение суток. Для предотвращения повторных инцидентов следует измерять артериальное давление в течение двух суток.

Хирургические методы лечения направлены на устранение нарушения оттока мочи из организма. Хирургическое вмешательство проходит при непосредственном участии уролога. Для отвода мочи, в мочевой пузырь вводят катетер.

Заместительная почечная терапия применяется при следующих условиях:

1. Неэффективность медикаментозного лечения.
2. Энцефалопатия.
3. Чрезмерный объем жидкости в организме.
4. Чрезмерное количество калия.

Главной задачей диализной терапии, является полное восстановление работы почек за 3-7 недель. Не во всех больницах имеется «искусственная почка» из-за дороговизны данного аппарата. Альтернативным вариантом может стать перитонеальный диализ (ПД).

Процедура проста и не требует высококвалифицированного специалиста. В брюшную полость пациенту вводят катетер, на 5-10 см ниже пупка. После вводят 2 литра диализного раствора. Основные осложнения при перитонеальном диализе – воспаление брюшной полости и отверстие в кишечнике. ПД идеально подходит для больных с нестабильным движением крови в сосудах (гемодинамика).

Эффективность лечения проверяется по следующим критериям:

1. Вывод из острого состояния.
2. Устранение отеков и судорог.
3. Нормализация щелочно-солевого баланса.
4. Нормальный диурез.
5. Восстановление функций почек.
6. Нормализация давления.
7. Нормальный уровень креатинина и мочевины в крови.